Лакунарная ангина история болезни

Язык сухой, обложен белым налетом по краям. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. В акте дыхания

Первичная лакунарная ангина средней степени тяжести

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие рефераты по предмету

Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных заболеваний

Основной DS: Первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

Осложнение основного DS:-

Дата поступления: 20/02/2012

Дата курации: 20/02/2012 — 27/02/2012

На повышенную температуру, боли в горле при глотании, слабость, недомогание.

Со слов пациента, накануне повышения температуры работал на улице в легкой одежде. За последние 6 месяцев парентеральных вмешательств не было, за пределы области не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает. Прописан в Алтайском крае. Источник водоснабжения-колонка. Канализация-туалет на улице.

Родился и вырос в. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Закончил в 17 . Работа с профессиональными вредностями не связана.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание полноценное, условия питания удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: В возрасти 5 лет сломал правую руку. Без осложнений. В 16 лет перенес сотрясение мозга, после чего беспокоили сильные головные боли, усиливающиеся по ночам. На данный момент времени боли не беспокоят.

Вредные привычки — курит(1 пачка в день).

Наследственность: отягощена по артериальной гипертензии (страдает мать и бабушка больного).

Аллергологический анамнез: не отягощен

Лекарственный анамнез: не отягощен

Данные объективного исследования

Общее состояние больного — средней степени тяжести. Симптомы интоксикации выражены умеренно на фоне дезинтоксикационной терапии.

Сознание ясное, положение пассивное.

Глаза: округлой формы, взгляд живой, зрачки округлые, реакция на свет содружественная, патологических симптомов нет.

Кожа: бледно-розовой окраски, сухая, тургор кожи несколько снижен, сыпи, изменений кожного дермографизма, расчесов, рубцов нет.

Слизистая оболочка ротоглотки гиперимированна , влажная, экзантема отсутствует, небольшой отек слизистой , налет на языке белого цвета. Миндалины увеличены( слева 2*4 см, справа 1*2 см ). На поверхности левой миндалины единичный белый фолликул

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы: увеличены поднижнечелюстные , болезненны при пальпации. Подвижны, не спаяны с окружающей тканью.

Костно-мышечная система: без деформаций, болезненности, атрофии, ригидности нет. Мышечная сила достаточная.

Суставы: округлой формы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами обычной окраски, припухлости нет. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.

Система органов кровообращения

При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный горб не определяются.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, нерезистентный, неразлитой.

Длинник сердца: 16 см ((162:10)-3)=13,2 см.)

Поперечник сердца: 15 см ((162:10)-4=12,2 см.)

Ширина сосудистого пучка во 2 м/реберье — 6см.

При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. ЧСС — 67 уд/мин.

Выслушиваются I и II тоны. дополнительных тонов, шумов, раздвоения, расщепления, патологических ритмов нет.

Пульс — ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, лабилен, ЧСС — 67 ударов в минуту. На стопах пульсация удовлетворительная.

АД на момент осмотра 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка конической формы, симметрична с обеих сторон, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. Частота дыхания — 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При перкуссии с обеих сторон определяется ясный легочный звук. Гамма звучности сохранена. Высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон — 3 см., сзади с обеих сторон — на уровне VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Крёнига с обеих сторон — 4,5 см.

Аускультация легких: При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет. Дистанционных хрипов нет. Бронхофония сохранена с обеих сторон.

Система органов пищеварения

Язык сухой, обложен белым налетом по краям. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. В акте дыхания участвует. Объемных образований, диастаза прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть не видна. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует активно. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Объемных образований, грыжевых ворот не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову — Стражеско в левой подвздошной области определятся сигмовидная кишка. Диаметром 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется послеоперационный инфильтрат. Терминальный отдел подвздошной кишки из-за наличия послеоперационного отёка тканей не пальпируется. В области правого бокового фланка определяется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см. Кишка при пальпации мягкая, гладкая, безболезненная. Смещаемая, не урчащая. В области левого бокового фланка пальпируется нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см, мягкая, гладкая безболезненная, не урчащая. Аускультативно-африкционным и пальпаторным способом большая кривизна желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При бимануальной пальпации поперечный отдел толстой кишки мягкий, подвижный, безболезненный, не урчащий. Привратник пальпируется в виде слегка перистальтирующего цилиндра, диаметром 1,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный, урчащий. Нижний край печени пальпируется по срединноключичной линии на вдохе, не выступает за край реберной дуги. Поверхность печени плотно-эластической консистенции, край острый, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь отсутствует. Симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Василенко, Кера, Пекарского, Мюсси, Лепене-Василенко, Гаусмана, Менделя отрицательные. Селезенка не пальпируется. В первой позиции пальпируется головка поджелудочной железы. Плотно-эластичная, неподвижная, болезненная. Во второй позиции пальпация места проекции тела поджелудочной железы болезненная и в третьей позиции пальпируется хвост поджелудочной железы, мягко эластичный, неподвижный, болезненный. Пальпация в точке Дежардена, холедохопанкреатической зоне Шоффара, точке Губергрица. Зоне Губергрица-Скульского, зоне Мейо-Робсона безболезненна.

При перкуссии печени определяются размеры по Курлову: 10/9/8см.

При перкуссии селезенки определяются длинник и поперечник по Курлову: 14/8 см. Симптомов наличия жидкости в брюшной полости нет. Шумы перистальтики кишечника выслушиваются. На момент осмотра стул — полужидкой консистенции, 2 раза в день.

Деформаций в поясничной и надлобковой областях визуально и пальпаторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лоном. Диурез в норме.

При осмотре очаговые и менингеальные симптомы, нарушения чувствительности не выявлены.

.02.12 : Экспресс-метод на сифилис-отрицательно.

.02.12:ОАМ: лейкоциты 1-2 в п/з, Плоский эпителий 1-2 в п/з.

.02.12:ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево. СОЭ 15

.02.12 :ЭКГ:Синусовая брадиаритмия с ЧСС 63 ударов в минуту.

.02.12:ОАК: умеренный лейкоцитоз.СОЭ 18

глотка температура слизистый миндалина

На основании жалоб больного, данных анамнеза, физикальных, лабораторных данных можно выделить следующие синдромы:

Интоксикационный — на основании жалоб на головную боль, слабость, сниженный аппетит и повышение температуры до фебрильных значений.

Болевой — на основании жалоб на боль в горле, усиливающуюся при глотании.

Лимфоаденопатический- на основании данных объективного осмотра — увеличены поднижнечелюстные лим

Зрительная и слуховая функции без нарушений. Физическое развитие гармоничное. Предварительный диагноз Лакунарная ангина На основании: План обследования. Эр — 4,0×1012/л ЦП — 0,82. Лейк. 9,1×109/л СОЭ — 40 мм/час Эоз. — 1%. Лимф. — 39%. Мон. — 9%. Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эр — 4,0×1012/л ЦП — 0,8. Лейк. 5,1×109/л СОЭ — 25мм/час Эоз. — 4%. Лимф. — 53%. Мон. — 11%. Заключение. Читать ещё >

Лакунарная ангина (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Лакунарная ангина

Абенова К. Э Проверил: преподаватель Абдилкасимов Зульфикар Ерденович

КАРАГАНДА 2012 г.

1. Паспортная часть

2. Возраст: 2 года 3 месяца (23.08.2010)

3. Место жительство: г. Караганда, Октябрьский район

5. К*** Светлана Игоревна 22 года (16.01.1990)

6. Дата поступления: в 8 часа

7. Был направлен: скорой помощью

8. Дата выписки: 10.12.2012

9. Предварительный диагноз: лакунарная ангина

10. Клинический диагноз: лакунарная ангина средней степени тяжести Жалобы при поступлении

На повышение температуры тела до 40 градусов, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.

Анамнез заболевания Ребенок считается больным года с резкого повышения температуры до 39−40С. Ребенок лихорадил, был вялым насморк.

23.11.2012 года обратились к участковому врачу где ребенок был осмотрен. Участковый врач назначил оспамокс, Амоксиклав, линекс, полоскать горло отварами трав (ромашки, шалфея), раствором соды пищевой. Но состояние ребенка не улучшалось, ребенок продолжал лихорадить. года в 4 часа была вызвана карета скорой помощи. Была оказана помощь — раствор папаверина 2% 0,2мл; раствор димедрола 1% 0, 2 мл; раствор анальгина 50% 0,2 мл, поставлен диагноз лакунарная ангина.

И был госпитализирован в инфекционную больницу.

2. Эпидемиологический анализ Контакта с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братьями. Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается только дома, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченную воду Настоящие заболевание связывает с переохлаждением так как накануне длительное время пребывал на улице детской площадки.

3. Анамнез жизни Ребенок от 5 беременности, 3 родов, 2 аборта. Роды были естественным путем на 38 недели беременности, беременность протекало без угроз. Ребенок родился доношенным, с весом 3 кг 200гр, рост 55 см, приложили к груди сразу. В роддоме пребывали 7 дней (Майкудук). Пуповина отпала на 5 день. Заболеваний перенесенных на период новорожденности нет. Вскармливался грудью до 1 месяца беспорядочно, после был переведен на искусственное вскармливание, а с 6 месяца стали прикармливать. Прививки получал по плану. Перенесенные заболевания частые ОРВИ, Ларинготрахиит, ОКИ.

Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет умеренной интоксикации и лихорадки. Сознание ясное, ребенок вылый, аппетит снижен. Грудь не сосет. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Цианоза нет. Конечности теплые. Сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Глаза не запавшие. Кожная складка расплавляется сразу. Периферических отеков нет. Переферические лимфатические узлы не увеличены. Костно — мышечная система без видимых деформаций.

Дыхание через нос свободное, отделяемого гнойного, серозного нет. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2−3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

Нижние границы легких

Переднее подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задне подмышечная линия

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Осмотр: Область сердца без выпячивания. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии кнаружи, нормальной силы. ЧСС 128 в мин.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя — 2 межреберье, левая — 0,5−1,5 кнаружи от среднеключичной. Правая — кнутри от правой парастернальной линии.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

Пальпация: Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных.

Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный. Размеры печени по Курлову 7−6-5 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Пальпация в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

Дневной сон — 3−4 раза по 1,5−2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту. Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Менингиальных симптомов нет.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Физическое развитие гармоничное.

Предварительный диагноз Лакунарная ангина На основании:

1. Жалоб — повышение температуры тела до 39−40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.

2. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2−3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом

3. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ Выставляем предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

1. ОАК (общий анализ крови)

2. ОАМ (общий анализ мочи)

3. Мазок из зевана бетагемолитический стрептококк

4. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк

5. Мазок из зева на флору

6. Соскоб на яйцаглист

7. Копрологическое исследование Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови

Эр — 4,0×1012/л ЦП — 0,82

Лейк. 9,1×109/л СОЭ — 40 мм/час Эоз. — 1%

Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ крови

Эр — 4,0×1012/л ЦП — 0,8

Лейк. 5,1×109/л СОЭ — 25мм/час Эоз. — 4%

Заключение: лимфоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ.

3. Анализ мочи от 09.11.12

Цвет светло желтый Реакция щелочная Прозрачная Белок — отр Сахар — отрицательно Лейкоциты — 0−1-0 в поле зрения

4. Соскоб на я/глист Яйца гельминтов не обнаружены.

5. Копрологическое исследование от 13.11.12

Консистенция кашицеобразная Непереварем мышечные волокна +

Заключение: в норме

6. Мазок из зева на бетагемолитический стрептококк положительный

7. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк положительный

8. Мазок из зева на флору положительный Вывод: у больного лекоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз

4. Дифференциальный диагноз Локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

Для инфекционного мононуклеоза характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД (https://sinp.com.ua, 20).

Ангинозная форма туляремии отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3−5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

Для лейкозов и агранулоцитоза является типичным сравнительно позднее (на 3−6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

При герпангине наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда — на миндалинах и языке отдельных папул размером 2−4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии. Острые респираторные заболевания, протекающие с синдромом катарального фарингита, проявляются лихорадкой, интоксикацией, диффузной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, в том числе поверхности миндалин с одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ринит, трахеит, ларингит или трахеобронхит). Углочелюстного лимфаденита при этом нет.

Кандидоз ротоглотки протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2−3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций. Обострение хронического тонзиллита отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

5. Клинический диагноз Лакунарная ангина, средней степени тяжести.

1. Жалоб — повышение температуры тела до 39−40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании ставиться диагноз ангина.

2. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2−3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпателем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом ставиться диагноз лакунарная ангина.

3. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ

4. На основание лабораторно — инструментальных методов — лейкоцитоз (со сдвигом влево), увеличение СОЭ, положительные данные на определение бета гемолитического стрептококка.

Вывод лакунарная ангина средней степени тяжести.

дата температура тела, частота пульса, ЧД, АД

Жалобы объективный статус

Состояние ребенка улучшилось, динамика положительная, самочувствие не нарушено, не лихорадит, аппетит удовлетворительный, сон спокойные, кожные покровы чистые, влажные слизистые влажные, зев гиперемирован, миндалины увеличены, гнойных наложений нет, дыхание свободное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стула и рвоты нет.

Стол № 16, режим индивидуальный

Rp.: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

S. 2 раза в день

Rp.: M-rae Paracetamoli 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

Rp.: Ambrobeni 2ml

D.S. 2 раза в день

Состояние ребенка улучшилось, динамика положительная, самочувствие не нарушено, не лихорадит, аппетит удовлетворительный, сон спокойные, кожные покровы чистые, влажные слизистые влажные, зев немного гиперемирован, миндалины обычных рамеров, гнойных наложений нет, дыхание свободное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стула и рвоты нет.

Стол № 16, режим индивидуальный

Rp.: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

S. 2 раза в день

Rp.: M-rae Paracetamoli 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

Rp.: Ambrobeni 2ml

D.S. 2 раза в день

Состояние ребенка улучшилось, динамика положительная, самочувствие не нарушено, не лихорадит, аппетит удовлетворительный, сон спокойные, кожные покровы чистые, влажные слизистые влажные, зев cпокоен, миндалины обычных размеров, гнойных наложений нет, дыхание свободное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стула и рвоты нет.

Стол № 16, режим индивидуальный

Rp.: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

S. 2 раза в день

Rp.: M-rae Paracetamoli 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

Rp.: Ambrobeni 2ml

D.S. 2 раза в день

02.12.12 Т=39,0; цефазолин;12кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна /нб

03.12.12 Т=37,4; цефазолин; 12 кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1-/1;

04.12.12 Т=36,8; цефазолин; 12 кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна нб/1*

05.12.12 Т=36,4; цефазолин; 12 кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1*/нб

06.12.12 Т=36,3; цефазолин; 12 кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1-/нб

07.12.12 Т=36,6; цефазолин; 12 кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1*/нб

6. Лечение Лакунарная ангина у детей лечится антибиотиками как цефалоспорины — это антибиотики 1 и 2 поколения. К ним относится антибиотик Цефазолин, Цефуроксим, Цефаликсин. Также можно применять и пенициллиновые антибиотики широкого спектра действия, такие как Аугментин. Не стоит применять антибиотики сульфаниламидные, так как они малоэффективные в лечении фолликулярной ангины. Антибиотики детям необходимо давать в виде суспензии, так как ребенок не сможет проглотить таблетку и они очень горькие на вкус.

При приеме антибиотиков наблюдаются аллергические реакции, и стоит принимать антибиотик совместно с противоаллергическими препаратами как: фенистил, зиртек, супрастин, тавегил.

Лакунарная ангина у детей начинается повышением температуры тела, которая может дойти до 40 градусов. У ребенка понижается аппетит, так как больно глотать пищу. В этот период необходимо обильное теплое питье.

Лечение лакунарной ангины у детей не обходится и без препаратов противовирусных. Оциллококцинум, арбидол, свечи ректальные виферон, интерферон и анаферон.

Также необходимо давать ребенку прибиотические препараты, которые будут восстанавливать желудочно кишечный тракт после применения антибиотика, чтобы не вызвать у малыша дисбактериоз. Таких препаратов тоже достаточно в аптеках любого города: линекс, бифидумбактерин, бифиформ малыш.

Полоскание горла различными антисептическими и очищающими растворами полезно при ангине любого происхождения. Для полоскания горла можно использовать раствор перманганата калия (0,1%); раствор йода, раствор фурацилина, соли и пищевой соды. Эффективно использовать для орошения антисептики широко спектра действия.

Ещё одна важная особенность — ангина может быть контагиозной поэтому больного надо изолировать, не пускать к нему детей и пожилых людей, у него должна быть своя посуда, которой на период болезни никто не должен пользоваться Прогноз Благоприятный Выписной эпикриз Ф. Данил Олегович Дата рождения (2 года 3 месяца) Больной находился в стационаре по 07.12.12

С основным диагнозом Лакунарная ангина Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 40 градусов, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.

Обследования: ОАК: Hb — 120 г/л.Эр — 4,0×1012/л ЦП — 0,82 Лейк. 9,1×109/л СОЭ — 40 м/час Эоз. — 1% Лимф. — 39% Мон. — 9% от 09.11.12

ОАМ: Цвет светло желтый, Реакция щелочная, Прозрачная, Белок — отр, Сахар — отрицательно, Лейкоциты — 0−1-0 в поле зрения 09.11.12; Соскоб на я/глист отрицательный; Мазок из зева, мазок из носа на бетагемолитический стрептококк положительный; мазок из зева на флору положительный.

Было проведено лечение, после проведенной терапии больной был выписан с улучшением: зев спокойный, температура в пределах нормы, миндалины обычных размеров, аппетит хороший, активный, стула и рвоты не наблюдалось.

1. Наблюдаться у участковый врача

2. Продолжить на участке лечение поливитаминами (витрум

3. Избегать переохлаждение, профилактика ОРВИ

4. Вскармливать грудью до 2 лет

5. Получать прививки по каендарю

Литература пациент инфекционный лакунарный ангина

2. Диагностика и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний у детей , 2005, Караганда

3. Инфекционные болезни у детей 2001, Сакнт-Петербург

6. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине. Под. ред. , . М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002 г., 1248 с.

7. Лебензон С. С.- Избранные лекции по курсу детских инфекций. Новосибирск, 1992 г., 178с.

8. , Учайкин болезни у детей. М., Медицина, 1990.

9. Носов инфекционные болезни, М. 1992 г.

10. Справочник семейного врача. Под. ред. , . М.: Эксмо, 2008 г. — 672 с. — (Новейший медицинский справочник).

11. , Венгерова болезни: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	19.10.2015

ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет

Кафедра детских инфекционных болезней

Зав. кафедрой: профессор

Преподаватель: доцент, к.м.н.

Лакунарная ангина средней степени тяжести

1. Ф.И.О. — Исмонов Дилшоджон Гайратович

2. Дата рождения — 07.06.2005.

3. Возраст — 10 лет

4. Место жительства — с.Даниловское дом 74

5. Отец — Исмонов Гайрат Назирджаллович

6. Дата и время поступления в клинику — 16.09.2015 в 21:00

7. Кем направлен — ГБУЗ ДОКБ врачом Ивановой С.А

8. Дата курации — 20.09.2015 — 29.09.2015

9. Диагноз при поступлении: Лакунарная ангина

10. Клинический диагноз:

а)Основное заболевание: Лакунарная ангина средней степени тяжести

в)Сопутствующие заболевания: Стоматит

11. Заключительный диагноз: Лакунарная ангина средней степени тяжести

Жалобы на момент курации:

Жалобы на боль в горле при глотании, повышение температуры до 39,7С; общая слабость.

Считает себя больным с 13 сентября2015 года с поъёма температуры до 38С. На следующий день температура поднялась до 39С, появилась боль в горле. Обратились к участковому врачу — назначен амоксициллин, гексорал. Эффекта не было. Сохранялась лихорадки и боль в горле. Обратились к врачу 16.09.15 г в ДОКБ. Выставлен диагноз: Лакунарная ангина. Стоматит. Направлен в инфекционное отделение ЦРБ.

Краткое описание клинической симптоматики и объективного статуса больного при поступлении: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Язык обложен белым налетом у корня. В ротоглотке: яркая гиперемия зева, дужек, миндалины; гипертрофия небных миндалин II степени, пленчатые налеты желтовато-белого цвета, за пределы не распространяются, легко снимаются, не кровоточат. Периферические лимфоузлы: углочелюстные до 2-х см, плотные, эластичные, болезненные; подмышечные и паховые до 0,5 см, плотные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое. В легких перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сигма эластичная, б/б, не урчит. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с двух сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, в достаточном объеме, дизурическия явлений нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.

Осмотрен заведующим отделения, назначен план обследования и план лечения.

· Клинический анализ крови, RW, кровь на сахар.

· Общий анализ мочи

· Копрология, кал на я/г.

· Мазок из зева на БЛ и флору

· Мазок из носа на БЛ и флору

· Цефтриаксон 1,0 в/м 2 р/д

· Супрастин по 1/2 табл. 2 р/д

· Люголь в зев 3 р/д

Родился от первых родов, второй беременности (39нед). Беременность протекала без токсикоза. Болел со слов родителей желтухой (уточнить характер и причину затрудняются) в возрасте 3лет. Профилактические прививки согласно календарю, медотводов не было. Физическое и психическое развитие соответствует возрасту. Обучается в Никулинской средней школе в 4 классе г.Твери. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Привит по возрасту. Аллергических реакций нет. Генеалогический анамнез не отягощен.

Контакт с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братом (1 год, здоров). Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается дома и в школе, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченную воду. Парентеральное вмешательство, посещение кабинета стоматолога, операции за последние 6-8 мес отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 38,1С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см. Слизистые губ, носа — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается. Периферические лимфоузлы: углочелюстные до 1,5 см, плотные, эластичные, болезненные; подмышечные и паховые до 1 см, плотные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплость голоса, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Брюшной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений — 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 110 на 70 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 84 в минуту.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный. Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется; Границы печени по Курлову: 9-7-6 см

Нижний полюс селезёнки не пальпируется.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Вторичные половые признаки выражены.

Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.

Лабораторные и инструментальные методы исследования