Лечение в стационаре бронхиальной астмы

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Бронхиальная астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Самым опасным проявлением болезни являются периодически возникающие приступы удушья, которые способны привести к летальному исходу. Поэтому лечение бронхиальной астмы на ранней стадии играет очень важную роль в целях возникновения рецидивов заболевания.

При астме чувствительность бронхов к раздражающим факторам сильно повышается. И такими факторами, как правило, служат те или иные аллергены, в том числе пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных.

Они также вызывают сокращение мускулатуры бронхов (бронхоспазм), отек слизистой, обильное образование густого секрета (мокроты).

Эти процессы и определяют развитие астматического приступа, который приводит к удушью.

Чаще всего встречается атопическая бронхиальная астма (связанная с попаданием в бронхи специфического аллергена) и инфекционно-зависимая бронхиальная астма (которая развивается на фоне инфекционного поражения дыхательных путей).

Аспириновая бронхиальная астма связана с непереносимостью аспирина, других противовоспалительных препаратов (анальгин, бутадион, индометацин и др.) и сопровождается, как правило, образованием полипов в носовых ходах.

Выявить бронхиальную астму не так-то просто. Поэтому на первичной консультации необходимо рассказать о проявлениях заболевания своему лечащему врачу.

Основным этапом выявления болезни является исследование функции дыхания с использованием лекарственных препаратов. Последние годы все шире применяется контроль показателя — максимальной скорости выдоха.

Эту диагностику пациент может проводить и в домашних условиях вполне самостоятельно, замеряя значения утром и вечером с помощью простого измерителя.

Результаты заносятся в специальный дневник, а затем предоставляются врачу. Анализ этого дневника необходим специалисту в случае подбора схемы эффективного лечения бронхиальной астмы.

Кроме того, это исследование позволяет проводить контроль на всех этапах лечения.

В Городской клинической больнице № 57 многие годы успешно проводится лечение бронхиальной астмы и других заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

Мы используем самые современные методы лечения, в том числе самые разные методы консервативной терапии, включающие прием специальных препаратов, понижающих чувствительность к провокаторам заболевания.

Аллергологическая и пульмонологическая службы клиники работают в тесном контакте с сотрудниками кафедры терапии педиатрического факультета РГМУ и НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Высокие технологии позволяют достигать успеха в лечении пациентов как с бронхиальной астмой (включая тяжелые и гормонозависимые формы), так и с эмфиземой легких и острой дыхательной недостаточностью.

На базе отделений также функционирует астма-школа, и проводятся программы по отказу от курения.

Бронхиальная астма – хроническая воспалительная болезнь бронхов, сопровождающаяся приступами удушья, кашлем, чувством сдавливания груди, образованием скоплений слизи. Астма подразделяется на 4 вида:

• экзогенная (развивается под действием аллергенов);
• атопическая (врожденная предрасположенность к аллергии);
• эндогенная (развивается в результате воздействия инфекции, холода, тяжелого стресса, резкого физического усилия);
• смешанная (много факторов сразу).

Патологический процесс при данном заболевании затрагивает весь организм, проявляясь на уровне клеточных изменений. Вылечить бронхиальную астму нельзя, это пожизненный недуг; больной обучается с помощью правильно назначенного лечения осуществлять контроль за своим состоянием, не допуская развития обострений.

Стадии астмы

Степень тяжести состояния больного оценивается по степени выраженности следующих факторов:

• число ночных приступов за день, неделю, месяц;
• число дневных приступов за день, неделю;
• значения функции внешнего дыхания (ФВД) за сутки;
• колебания показаний ФВД за сутки;
• оценка физического состояния пациента.

Больному регулярно проводится спирометрия, которая определяет объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Каждый человек, страдающий данным недугом, обязан иметь дома пикфлоуметр – небольшой аппарат для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Существуют оптимальные значения показаний спирометрии и пикфлоуметрии, в сравнении с которыми пациент оценивает свое состояние.

В зависимости от степени тяжести состояния больного выделяют 4 стадии заболевания:

1. Интермиттирующая. Она характеризуется: нечасто возникающими приступами, быстро купируемым обострением, нечасто возникающими ночными приступами (меньше 2 приступов в месяц), значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
2. Легкая персистирующая. Ее признаки: несколько приступов удушья в неделю, более 2 ночных приступов в месяц, значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
3. Персистирующая средней тяжести. Ее признаки: удушье наступает почти ежедневно, ночное удушье случается несколько раз за неделю, значения ФВД снижены и составляют 60-80% от нормы, разница показаний ПСВ выше 30%.
4. Тяжелая персистирующая. Ее признаки: удушье наступает каждый день, частые приступы ночью, значения ФВД составляют чуть более половины нормы, разница показаний ПСВ превышает 30 %.

Приемы лечения заболевания

Лицам, страдающим астмой, обязательно нужно иметь дома два вида лекарств: для симптоматического лечения (снятия приступа) и для базисной терапии (осуществление контроля над болезнью). Первая группа лекарств – бронходилататоры (вызывают расширение бронхов): сальбутамол, саламол. Выпускаются в аэрозольной форме; прием осуществляется путем вдыхания 1-2 доз минимум дважды в сутки в период ремиссии и 4-8 раз в сутки при среднетяжелом ее обострении.

Вторая группа лекарств – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): беклазон, пульмикорт. Они прекращают воспаление в бронхах, противодействуют аллергической реакции. Эти препараты являются основным терапевтическим средством и должны применяться ежедневно, минимум дважды в сутки вне обострения астмы (через 30 минут после приема бронходилататора) и по показаниям (по рекомендации врача) во время обострения. ИКГС более безопасны для организма, чем системные гормональные препараты, применяемые при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Пациенты, состоящие на учете у врача-пульмонолога, получают средства базисной терапии бесплатно по рецепту врача.

Существуют лекарственные средства комбинированного действия, сочетающие в себе и базисные, и сиптоматические препараты, например, серетид и симбикорт. Конечно, удобнее пользоваться одним аэрозолем вместо двух, тем более что симбикорт можно применять по схеме гибкого дозирования до 8 раз в сутки: при ухудшении самочувствия пациент применяет лекарство чаще, при улучшении – реже. Такая схема позволяет больному успешно контролировать болезнь и минимизирует наступление ухудшения. Но симбикорт стоит дорого и не входит в перечень бесплатно назначаемых лекарств, поэтому, к сожалению, он недоступен большинству пациентов.

В принципе, схема гибкого дозирования подходит и для традиционных противоастматических препаратов. Главное, чтобы астматик чувствовал приближение обострения и сразу же увеличивал частоту ингаляций, при затруднениях консультируясь со специалистом.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение астмы – нарастающее ухудшение состояния больного, характеризующееся комбинацией основных симптомов заболевания: одышки, кашля, затрудненности выдоха с характерным свистом, ощущением сдавленности в груди. В период ухудшения полость бронхов резко сужается, вследствие чего резко снижаются показатели функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ). Снижение значений на 30-50% указывает на развивающееся обострение астмы.

• ошибка врача в подборе лечения;
• невыполнение пациентом назначений врача;
• воздействие триггера (аллергена, инфекции, резкого физического усилия; метеозависимость, лекарственная аллергия, курение).

Обострение бронхиальной астмы подразделяют на легкое, среднетяжелое и тяжелое. Больному и его близким следует очень внимательно отслеживать изменение состояния; если привычные средства не помогают даже при увеличении дозы и частоты приема, необходимо немедленно вызвать врача. Некорректная оценка степени тяжести ухудшения и промедление с госпитализацией страдающего этим недугом может стоить ему жизни.

Пациент должен быть заранее проинформирован врачом о действиях при потере контроля над болезнью и хранить дома поэтапный план действий в письменном виде.

Типы обострения астмы

Ухудшение течения заболевания развивается по двум типам:

1. Нарастание обструкции бронхов наступает постепенно, в течение одного или 3-5 дней. Сужение полости бронхов и обильное выделение слизи провоцирует закупорку бронхиальных трубочек слизью и как следствие приступ удушья. Длительную обструкцию вызывает воздействие на организм больного респираторной инфекции либо низкая эффективность назначенной пациенту противовоспалительной терапии. Это самый распространенный тип.
2. Вследствие спазма бронхов удушье наступает стремительно. В случае промедления с оказанием помощи или неправильных действий врача и родных может наступить смерть пациента. Этот тип резкого ухудшения встречается единично у больных молодого возраста при шоковом ответе на аллерген или сильный стресс.

Тяжелое обострение астмы, продолжающееся более суток, называется астматическим статусом. Это случай, когда обязательна экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Астматический статус по характеристикам степени тяжести подразделяется на I, II и III степени. В больничных условиях проводят следующие лечебно-реанимационные действия:

• устранение гипоксии с помощью подачи увлажненного кислорода через маску;
• снятие отека слизистой бронхов с помощью системных глюкокортикоидов (внутривенно) и других лекарств;
• восстановление проходимости бронхов путем бронхоскопии и лаважа легких, разжижение мокроты ингаляционным путем;
• при III степени показана искусственная вентиляция легких.

Пациенты, перенесшие астматический статус, относятся к группе риска летального исхода от астмы. В нее входят:

• получавшие лечение системными глюкокортикоидами не позже 6 месяцев до наступления статуса;
• перенесшие госпитализацию по поводу основного заболевания в текущем году;
• страдающие психическими заболеваниями;
• относящиеся к маргинальному слою общества;
• подростки и пожилые люди;
• халатно относящиеся к лечению;
• принимающие более трех противоастматических лекарств (тяжелое течение);
• принимающие глюкокортикоиды бессистемно;
• страдающие диабетом, эпилепсией;
• бесконтрольно принимающие сальбутамол и подобные препараты (свыше 1 баллончика в месяц);
• лица с моментально развивающимися симптомами удушья (2-й тип).

Оценка степени тяжести обострения астмы по выраженности симптомов приведена в таблице:

Лечение обострения бронхиальной астмы

Лечение обострения астмы и в больнице, и дома завершается следующими результатами:

• купирование обструкции бронхов;
• восстановление ФВД до нормы;
• вывод из состояния гипоксии;
• подбор эффективной схемы лечения;
• составление и разъяснение больному подробного плана действий при наступлении возможных дальнейших обострений астмы.

Чем раньше будет начато лечение, тем оно эффективнее. Больной должен без паники адекватно оценить свое состояние и воспользоваться рекомендованным алгоритмом действий.

При первых признаках одышки следует до 3-х раз в течение часа принять (вдохнуть) бронходилататор (например, сальбутамол), чтобы купировать приступ удушья. Если в через час его состояние улучшится, свободное дыхание восстановится и ПСВ станет близкой к норме, больше ничего предпринимать не надо.

Важно определить и устранить провоцирующие ухудшение факторы: если оно случилось из-за ОРВИ, нужно начать лечение и позаботиться о поддержании иммунитета; при аллергии на пыль и резкие запахи ежедневно проводить влажную уборку без использования синтетических моющих средств, прекратить пользоваться парфюмерией, лаком для волос.

Бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКГС) в первые 2-3 суток после обострения необходимо применять чаще, чем обычно (4-8 раз), затем перейти на привычные дозы.

Если же приступ удушья не проходит в течение часа на фоне применения бронходилататора и ИКГС, следует немедленно вызвать скорую помощь и приступить к приему системных кортикостероидов (например, преднизолона, упаковку которого обязательно должен иметь дома больной). Однократно следует принять 4-5 таблеток преднизолона.

Системный кортикостероид влияет на все обменные процессы в организме и оказывает мощное противовоспалительное, противоотечное, и противоаллергическое действие, резко уменьшает секрецию мокроты в бронхах. Улучшение состояния обычно наступает через 4-6 часов после приема преднизолона или подобного препарата. Так как системные кортикостероиды имеют множество побочных эффектов (вызывают язву желудка, остеопороз и другие серьезные заболевания), их назначают короткими курсами по 4-10 дней с обязательным приемом защищающих слизистую ЖКТ препаратов (например, омеза). После купирования обострения кортикостероиды отменяют.

Во время лечения системными препаратами и после него больной продолжает принимать обычную базисную и симптоматическую терапию, если врач не назначил более высоких доз или не перевел пациента на другие препараты.

Практически всегда действие системных кортикостероидов значительно улучшает самочувствие больного в течение суток. Если же положительного ответа на бронходилататоры не наступает в течение часа, а на преднизолон – в течение 2-6 часов прогрессирует ухудшение состояния, то пациент принадлежит к группе риска смертельного исхода и ему требуется немедленная госпитализация.

Лечение обострения бронхиальной астмы в больнице

При поступлении больного врач оценивает степень тяжести состояния, собирает историю болезни (когда и по какой причине началось ухудшение, какие лекарства принимались и с каким эффектом, были ли госпитализации по поводу астмы в текущем году, относится ли пациент к группе риска). При осмотре определяется, нет ли осложнений основного заболевания. Выполняются различные инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение начинают до начала обследования. Через маску проводят насыщение легких пациента кислородом. Бронходилататоры вводят через небулайзер, при непроходимости бронхов из-за слизистых пробок – внутривенно или парентерально. При тяжелом обострении добавляют дополнительные бронходилататоры, эуфиллин (особенно эффективен для купирования приступов удушья у ребенка).

Основным терапевтическим средством служат системные кортикостероиды, вводимые в повышенных дозах парентерально, затем перорально. Снижение их дозировки производят постепенно, но не ранее, чем после улучшения показателей ФВД до нормальных значений. Другие виды лечения применяются редко и по конкретным показаниям: например, антибактериальная терапия – только при подтвержденной бактериальной инфекции.

Если предпринятые меры не вызвали адекватного ответа и состояние больного ухудшается, его переводят в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.

Пациент готов к выписке, если:

• его физическая активность близка к норме;
• результаты лабораторного и инструментального обследования положительные;
• отсутствуют ночные приступы;
• потребность в сальбутамоле или аналогах не более 4-х раз в сутки;
• после ингаляции бронходилататора ПСВ больше 70%, суточные колебания не более 20%;
• больному подобрана адекватная состоянию базисная терапия, которую он продолжает после выписки принимать дома.

Вот пример составленного врачом плана действий при обострении астмы:

ПСВ __________

• обострений нет;
• физическое состояние в норме;
• сальбутамол до 4 раз в сутки.

Продолжать лечение по обычной схеме

Посетить врача в назначенное время

ПСВ от ________ до_______

• днем и в ночное время затрудненное дыхание и приступообразный кашель;
• сальбутамол от 4 до 8 раз в сутки.

Продолжить лечение по усиленной схеме + удвоить дозу беклазона + принять однократно 4 таблетки пред- низолона (20 мг)

ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОСЕТИТЬ ВРАЧА!

ПСВ __________

• продолжительность приступа более 1 часа;
• сальбутамол не помогает;
• затруднено движение и речь;
• увеличилась в объеме грудная клетка.

Сальбутамол по 2 вдоха через 20 мин трижды + принять 6 табл (30 мг) преднизолона

СРОЧНО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ!

Профилактика эпизодов ухудшения болезни

Бронхиальная астма имеет свойство ухудшаться после каждого эпизода обострения, а также с возрастом пациента. У детей, перенесших заболевание в раннем возрасте, оно отступает к пубертату, но у них все же сохраняются признаки дисфункции легких и гиперчувствительность бронхов к раздражителям (инфекциям, холоду, аллергенам, физической нагрузке). У ребенка, заболевшего в 6-7 лет или в подростковом возрасте, прогноз обычно неблагоприятен. Именно поэтому следует стремиться к постоянному контролю болезни и по возможности не допускать ухудшения состояния здоровья. Этому способствуют:

• точное и неукоснительное соблюдение предписаний врача;
• полный отказ от курения, недопущение пассивного курения;
• создание благоприятной среды обитания (отсутствие в доме ковров, ежедневная влажная уборка, использование очистителей воздуха и пылесосов со специальным фильтром, отказ от использования парфюмерии и синтетических моющих средств);
• исключение очагов инфекций;
• тщательная терапия ОРВИ и любых воспалительных процессов в организме;
• укрепление иммунитета, щадящее закаливание (обливание прохладной водой, хождение босиком в летнее время);
• длительные ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• ежедневное выполнение дыхательной гимнастики и ЛФК;
• соблюдение принципов здорового питания и щадящей диеты, во избежание пищевой аллергии;
• применение лекарственных средств с осторожностью и только после согласования с лечащим врачом;
• выбор профессии и рода деятельности, не связанных с профессиональной вредностью, скоплениями пыли, резкими запахами, пребыванием в многолюдных местах;
• отказ от содержания домашних животных и ухода за ними.

Поскольку астма – наследственное заболевание, то по отношению к детям, в семейном анамнезе которых есть случаи заболевания этим недугом, профилактика играет важную роль и применять ее нужно с рождения.

В приоритете будет длительное сохранение грудного вскармливания, поддержание идеальной чистоты и состава воздуха в помещении, где находится ребенок (отсутствие пыли, плесени, повышенной влажности, применение очистителя, недопущение пассивного курения), щадящее закаливание, частые прогулки, диета. В этом случае риск заболевания ребенка тяжелым недугом будет минимальным.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени.

МГМСУ, Москва

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая может быть частично обратима спонтанно или исчезает под влиянием лечения.

Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм: острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц; подострая — из-за отека слизистой дыхательных путей; обтурационная — при образовании слизистых пробок; склеротическая — в результате склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Таким образом, БА представляет собой воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вязким секретом и формированию респираторных симптомов.

Основным поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи являются жалобы больного на одышку или удушье. Эти симптомы, по данным ССиНМП Москвы, в 1999 году в 83% явились причиной обращения больных БА.

Какова же должна быть тактика врача догоспитальной неотложной помощи? Чем должен руководствоваться врач, назначая лекарственную терапию? Чем определяются показания для госпитализации больных БА? Последовательность действий врача скорой помощи в этой ситуации следующая:

1) постановка диагноза; 2) определение степени тяжести обострения БА; 3) выбор препарата, его дозы и формы введения; 4) оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.

Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования. Это достигается путем выявления приступов удушья или одышки, свистящих хрипов, кашля. Эти симптомы могут исчезать спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Имеет значение связь этих симптомов с факторами риска БА, а также наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА и других аллергических заболеваний. В клинике внимание привлекает вынужденное положение больного, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.

При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция: объем форсированного выдоха ПСВ (ОФВ1) менее 80% от должного или нормального.

Повторное появление одышки или удушья свидетельствует об обострении БА, которое может протекать в виде острого приступа, связанного с бронхоспазмом, или обострения заболевания, обусловленного постепенным развитием бронхиальной обструкции. Последнее характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

Обострения бронхиальной астмы являются основной причиной вызовов скорой помощи и госпитализации пациентов.

Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлуометра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и с угрозой остановки дыхания.

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов.

• При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии спироанализатора или пикфлоуметра).
• По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или провокаторами.
• По данным анамнеза уточнить ранее проводившееся лечение:

Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум). Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

Современное оказание помощи больным БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:

• Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия
• Холинолитические средства
• Метилксантины
• Глюкокортикоиды

Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия, обладая бронхолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов бронхоспазма.

Для получения фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 мин) необходима доставка терапевтической дозы препарата непосредственно в бронхи больного. Это достигается небулайзерной терапией.

Сальбутамол (вентолин) — один из самых безопасных β-2-агонистов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 мин. Действие препарата постепенно достигает своего максимума к 40-60-й минуте. Период полувыведения 3-4 ч, а продолжительность действия составляет 4-5 ч.

Способ применения. С помощью небулайзера — по 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе 5-10 мин. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин.

Другой селективный β-2-агонист — фенотерол (беротек), имеющий меньшую селективность в отношении β-2-адренорецепторов. Его бронхолитический эффект наступает через 3-4 мин и достигает максимума к 45-й минуте. Период полувыведения равен 3-4 ч, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 ч.

Способ применения. С помощью небулайзера — по 0,5-1,5 мл фенотерола в физиологическом растворе 5-10 мин. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 мин.

При применении β-2-агонистов адренорецепторов возможны нарушения ритма, артериальная гипертензия, возбуждение, тремор рук. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах они проявляются при неоднократном применении бронходилататора, зависят от дозы и способа введения препарата.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных β-2-агонистов — тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β-адреномиметикам.

К группе холинолитических средств относится ипратропиум бромид (атровент) — антихолинергическое средство с высокой степенью связывания мускариновыми рецепторами. Преимущество препарата — низкая, не более 10%, биодоступность, что обусловливает хорошую переносимость препарата.

Способ применения. С помощью небулайзера — по 0,4-2,0 мл (0,5 мг) в сочетании с β-2-агонистами. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности β-2-агонистов как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости β-2-агонистов, у больных с хроническим бронхитом.

В последние годы появились комбинированные препараты, сочетающие в себе два бронхорасширяющих вещества — β-2-агонист фенотерол и блокатор М-холинорецепторов ипратропиум бромид — беродуал. Одна доза беродуала содержит в два раза меньше фенотерола (0,05 мг), чем одна доза беротека-100, и эквивалентную дозу ипратропиума бромида (0,02 мг).

Действие таких препаратов начинается через 30 сек. Уже через 2 мин достигается результат, на 50% превышающий эффект, аналогичный тому, который наблюдается через 1-2 ч после ингаляции. Продолжительность действия превышает 6 ч.

Способ применения. С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют беродуал 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 мин. Если улучшения не наступает, проводят повторную ингаляцию каждые 20 мин.

Эуфиллин применяется для купирования приступа БА при отсутствии ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или угрожающем жизни обострении БА. Побочные эффекты эуфиллина хорошо известны. Со стороны сердечно-сосудистой системы — резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Не рекомендуется сочетанное применение эуфиллина и больших доз β-адреномиметиков, поскольку терапевтический эффект при этом не усиливается, а риск развития осложнений увеличивается. Препарат несовместим с раствором глюкозы.

При тяжелом и угрожающем жизни обострении БА необходимо использовать системные глюкокортикоиды. Они показаны также для купирования приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА или при анамнестических указаниях на необходимость их применения.

При приступе бронхиальной астмы действие глюкокортикоидов начинается через 4-6 ч с момента введения препарата, в случаях длительно текущей выраженной бронхиальной астмы терапевтическое действие может стать заметным лишь после нескольких суток гормонотерапии. В то же время чувствительность β-адренорецепторов к адреномиметикам может восстановиться значительно раньше — через 1-2 ч после внутривенного введения, поэтому в данный период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию.

Среди побочных эффектов это прежде всего артериальная гипертензия, возбуждение, аритмии, язвенные кровотечения. Поэтому применять системные глюкокортикоиды нельзя при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелой форме артериальной гипертензии, почечной недостаточности.

Наиболее известным стероидным препаратом является преднизолон — дегидрированный аналог гидрокортизона, который относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Его период полувыведения равен 2-4 ч, продолжительность биологического эффекта — 18-36 ч. В плазме большая часть преднизолона связывается с транскортином (кортизолсвязывающим глобулином). Метаболизируется в основном в печени с образованием неактивных метаболитов. 20% препарата выводится в неизмененном виде с мочой.

Негалогеновый производный преднизолона метилпреднизолон (солумедрол, метипред), обладающий большей противовоспалительной и существенно меньшей минералокортикоидной активностью (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона).

Препарат характеризуется коротким периодом полувыведения, как и преднизолон, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется, как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон — преднизолон как 4:5).

Каковы же схемы использования этих препаратов при лечении обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе?

При легкой степени тяжести обострения рекомендуется сальбутамол (вентолин) 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин; или комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (беродуал) 0,5-1,5 мл (10-30 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин. При отсутствии эффекта в течение 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. При среднетяжелой, тяжелой степени обострения и при угрозе остановки дыхания рекомендуется вентолин 2,5-5 мг (1-2 небулы) или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер. В случае неэффективности указанных препаратов вводится эуфиллин 2,4% 10,0 мл на физиологическом растворе в/в медленно (10 мин) и преднизолон в/в 60-90-150 мг соответственно степени тяжести (или метилпреднизолон в/в 40-80-120 мг).

Критериями эффективности проводимого лечения служат: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин (хороший эффект); незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ (ОФВ1) (неполный эффект); при сохранении или нарастании одышки и ухудшении ПСВ (ОФВ1) эффект считается плохим.

Показаниями для госпитализации служат следующие критерии: прежде всего госпитализируются больные, входящие в так называемую группу риска смерти от бронхиальной астмы; госпитализации подлежат больные с тяжелым обострением заболевания; при угрозе остановки дыхания; при отсутствии ответа на бронходилатационную терапию.

Это пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных кортикостероидов; несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года; не придерживающиеся плана лечения астмы; имеющие в анамнезе психические заболевания.